Antecedentes sobre: Seguro de automóvil sin culpa

Resumen

Las leyes del seguro de auto sin culpa requieren que cada conductor presente una reclamación a su aseguradora después de un accidente, independientemente de quién tuvo la culpa. En los estados con leyes sin culpa, todos los conductores deben comprar protección contra lesiones personales (PIP) como parte de sus pólizas del seguro de auto.

En su forma más estricta, el término sin culpa se aplica solo a las leyes estatales que proporcionan el pago de beneficios de primera parte sin culpa y restringen el derecho a demandar, la llamada opción de "agravio limitado".

Bajo las leyes sin culpa, los automovilistas pueden demandar por lesiones graves y por dolor y sufrimiento solo si el caso cumple con ciertas condiciones. Estas condiciones, conocidas como umbral, se relacionan con la gravedad de la lesión. Pueden expresarse en términos verbales (umbral descriptivo o verbal) o en montos en dólares de facturas médicas, un umbral monetario.

Algunas leyes también incluyen requisitos mínimos para los días de discapacidad incurridos como resultado del accidente. Debido a que los sistemas sin culpa de umbral alto restringen los litigios, tienden a reducir los costos y los retrasos en el pago de las reclamaciones. Los umbrales verbales eliminan el incentivo para inflar las reclamaciones que pueden existir cuando hay un "objetivo" en dólares para gastos médicos. Sin embargo, en algunos estados, el umbral verbal se ha erosionado con el tiempo por la amplia interpretación judicial del lenguaje del umbral verbal, y la cobertura PIP se ha convertido en el objetivo de abuso y fraude por parte de médicos y clínicas deshonestos que facturan por procedimientos médicos innecesarios y costosos, aumentando los costos.

Los diferentes sistemas del seguro de auto

Doce estados y Puerto Rico tienen leyes del seguro de auto sin culpa. Florida, Michigan, Nueva Jersey, Nueva York y Pensilvania tienen umbrales verbales. Los otros siete estados —Hawái, Kansas, Kentucky, Massachusetts, Minnesota, Dakota del Norte y Utah— usan un umbral monetario. Tres estados tienen una ley de "elección" sin culpa. En Nueva Jersey, Pensilvania y Kentucky, los automovilistas pueden rechazar el umbral de demanda y conservar el derecho a demandar por cualquier lesión relacionada con el auto.

Las leyes estatales del seguro de responsabilidad civil de auto se dividen en cuatro categorías amplias: sin culpa, elección sin culpa, responsabilidad por agravio y complemento. Las principales diferencias son si hay restricciones en el derecho a demandar y si la propia aseguradora del titular de la póliza paga los beneficios de primera parte, hasta el monto máximo estatal, independientemente de quién tenga la culpa en el accidente. Estos sistemas alternativos han evolucionado con el tiempo a medida que los consumidores, los reguladores y las aseguradoras han buscado formas de reducir el costo y acelerar la entrega de compensación por accidentes automovilísticos.

Sin culpa: El sistema sin culpa está destinado a reducir el costo del seguro de auto al sacar las pequeñas reclamaciones de los tribunales. Cada aseguradora compensa a sus propios asegurados (la primera parte) por el costo de lesiones menores, independientemente de quién tuvo la culpa en el accidente. (La segunda parte es la aseguradora y la tercera es la otra parte o partes lesionadas como resultado del accidente).

El término "sin culpa" puede ser confuso porque a menudo se usa para denotar cualquier sistema de seguro de auto en el que la propia aseguradora de cada conductor paga por ciertas pérdidas, independientemente de la culpa. En su forma estricta, el término sin culpa se aplica solo a los estados donde las aseguradoras pagan los beneficios de primera parte y donde hay restricciones en el derecho a demandar.

Estos beneficios de primera parte, conocidos como protección contra las lesiones personales (PIP), son una cobertura obligatoria en los estados verdaderamente sin culpa. La extensión de la cobertura varía según el estado. En los estados con los beneficios más completos, un titular de póliza recibe la compensación por los honorarios médicos, los salarios perdidos, los costos funerarios y otros gastos del bolsillo. Las principales variaciones involucran límites en dólares para gastos médicos y hospitalarios, gastos funerarios y de entierro, ingresos perdidos y la cantidad a pagar a una persona contratada para realizar servicios esenciales que un productor no asalariado lesionado no puede realizar.

Los conductores en estados sin culpa pueden demandar por lesiones graves si el caso cumple con ciertas condiciones. Estas condiciones se conocen como el umbral de responsabilidad por agravio y pueden expresarse en términos verbales como muerte o desfiguración significativa (umbral verbal) o en montos en dólares de facturas médicas (umbral monetario).

Elección sin culpa: En los estados de elección sin culpa, los conductores pueden seleccionar una de dos opciones: una póliza del seguro de auto sin culpa o una póliza de responsabilidad civil por agravio tradicional. En Nueva Jersey y Pensilvania, la opción sin culpa tiene un umbral verbal. En Kentucky hay un umbral monetario.

Responsabilidad por agravio: En los estados de responsabilidad por agravio tradicional, no hay restricciones en las demandas. Un titular de póliza culpable en un accidente automovilístico puede ser demandado por el otro conductor y por los pasajeros del otro conductor por el dolor y sufrimiento que causó el accidente, así como por los gastos del bolsillo como los costos médicos.

Complemento: En los estados de complemento, los conductores reciben compensación de su propia aseguradora como lo hacen en los estados sin culpa, pero no hay restricciones en las demandas. El término "complemento" se usa porque en estos estados los beneficios de primera parte se han agregado al sistema tradicional de responsabilidad civil por agravio. En los estados de complemento, la cobertura de la primera parte puede no ser obligatoria y los beneficios pueden ser menores que en los estados verdaderamente sin culpa.

El comienzo del sistema sin culpa

En la década de 1960, el sistema tradicional del seguro de responsabilidad civil de autos se convirtió en el objetivo de críticas públicas. La insatisfacción fue expresada no solo por aquellos que compraban seguros de auto, sino por las compañías y agencias que lo comercializaban y por los funcionarios estatales que lo regulaban. El debate se centró en el proceso a menudo costoso y que consume tiempo de determinar quién tiene la culpa —legalmente responsable— cuando ocurren los accidentes.

Para reducir los retrasos y las ineficiencias del sistema, se introdujo legislación en la década de 1970 en muchos estados, que por primera vez permitió a las víctimas de accidentes recuperar pérdidas financieras tal como gastos médicos y hospitalarios e ingresos perdidos de sus propias aseguradoras.

Veinticuatro estados, incluyendo el Distrito de Columbia y Puerto Rico, ahora tienen leyes que permiten a los titulares de las pólizas obtener compensación por accidentes automovilísticos de sus propias aseguradoras. De estos, 12 estados y Puerto Rico han impuesto restricciones en el derecho a demandar, ya sea a través de un umbral monetario, que permite presentar una demanda por dolor y sufrimiento cuando los gastos médicos alcanzan una cierta cantidad estipulada, o a través de un umbral descriptivo o verbal, que permite demandas solo cuando la lesión incurrida cumple con los criterios para una lesión grave según lo definido (de ahí el término verbal o descriptivo) por el estatuto estatal. Estos son los únicos estados verdaderamente sin culpa.

Pensilvania, anteriormente un estado de "complemento", comenzó a ofrecerle a los consumidores la opción entre un umbral verbal y sin restricciones en las demandas en 1990. (Nueva Jersey y Kentucky también ofrecen tal opción, excepto que el umbral de Kentucky es monetario). Esta es la segunda ley sin culpa de Pensilvania. Una ley anterior fue derogada en 1984.

El Distrito de Columbia no tiene una ley verdaderamente sin culpa ni una ley de complemento. Le ofrece a los conductores la opción de beneficios sin culpa o cobertura basada en la culpa. En caso de un accidente, un conductor que originalmente eligió recibir beneficios sin culpa tiene 60 días para decidir si recibir estos beneficios o llevar a la otra parte a los tribunales. Esto significa que, en efecto, no hay restricciones en las demandas.

Variaciones en el enfoque sin culpa

A principios de la década de 1990, el concepto de sin culpa puro, que prohíbe la mayoría de las demandas por lesiones corporales, comenzó a ganar apoyo. El sin culpa puro aborda varias preocupaciones sociales: el desperdicio de recursos y las inequidades en el sistema de responsabilidad civil y la necesidad de tener una cobertura asequible para los costos de atención médica y la rehabilitación. El primer intento de un sistema sin culpa puro fue "pagar en la bomba", un plan para pagar el seguro de auto sin culpa a través de una tarifa recaudada en las ventas de la gasolina. La campaña de la iniciativa "pagar en la bomba" fracasó en todos los estados en los que se consideró el plan, incluido California, debido a la oposición a la tarifa basada en el uso de gasolina, pero la idea de sin culpa puro se incorporó en una variedad de propuestas legislativas en varios estados, incluidos Hawái y California. Las propuestas introducidas en el Congreso para un sistema de seguro de auto sin culpa "de elección" nunca llegaron al pleno para una votación.

Algunos reformadores del seguro de auto habían propuesto la eliminación de los daños no económicos de la cobertura de responsabilidad civil por agravio como una forma de reducir costos, con cobertura opcional proporcionada como una cobertura de primera parte con un límite preestablecido. Los ahorros en primas vendrían no solo de la eliminación de la cobertura, sino también de la reducción de la tentación de inflar los costos médicos para aumentar los daños no económicos, que generalmente se calculan como un porcentaje de los daños económicos.

A fines de la década de 1980, Project NEWSTART, una organización nacional sin fines de lucro dedicada a promover una nueva póliza del seguro de auto, desarrolló una legislación que ofrecería a los automovilistas la opción entre una póliza basada en la responsabilidad civil tradicional y una póliza estrictamente sin culpa. Los automovilistas que eligieran el programa sin culpa tendrían la opción de comprar protección contra lesiones personales (PIP) por encima de los límites básicos y también la cobertura por dolor y sufrimiento. En el primer año completo después de que la ley entrara en vigor, los conductores que eligieran la póliza sin culpa habrían visto sus primas reducidas en una cantidad significativa, al menos el 20 por ciento del promedio estatal de primas para el seguro requerido por la ley de responsabilidad civil financiera del estado, según el plan. Otra versión de la elección sin culpa se conocía como el plan O'Connell, en honor al profesor de derecho de la Universidad de Virginia Jeffrey O'Connell, quien, junto con Robert E. Keeton, propuso por primera vez un sistema de compensación por accidentes sin culpa en 1965. Este plan permitía a un titular de póliza que eligiera el sistema de agravio y estuviera involucrado en un accidente con un conductor sin culpa presentar una reclamación bajo la provisión de motorista no asegurado de la póliza. El conductor sin culpa no podía demandar y estaba inmune a las demandas.

Desde entonces varias modificaciones de estas propuestas básicas se han introducido en muchos estados, junto con medidas conocidas como pólizas "sin lujos" que proporcionan cobertura básica sin culpa por pérdidas económicas a todos los buenos conductores en el estado por una prima estándar a nivel estatal. La ley de elección sin culpa de Nueva Jersey, aprobada en 1998, se acerca más a este concepto con una opción de cobertura básica.

Una decisión crítica en el desarrollo de un sistema de elección sin culpa es cómo se enmarca la ley de elección. En Nueva Jersey, se presume que los solicitantes del seguro han optado por el umbral verbal en las demandas a menos que lo rechacen específicamente; en Pensilvania, ocurre lo contrario. Se supone que los titulares de pólizas de Pensilvania desean acceso sin restricciones a los tribunales a menos que soliciten específicamente el umbral verbal. Como resultado, más del 85 por ciento de los titulares de pólizas en Nueva Jersey tienen pólizas que restringen las demandas. Por el contrario, menos del 50 por ciento tiene este tipo de póliza en Pensilvania, siendo el mayor porcentaje de conductores en Filadelfia, donde las tasas son más altas. (Esto se debe, en parte, a una alta propensión entre los conductores de la ciudad a presentar reclamaciones por lesiones corporales después de un accidente automovilístico. Más del 55 por ciento de los accidentes que causan algún daño físico allí también resultan en una reclamación por lesiones corporales, mientras que en otras partes del estado la proporción de tales reclamaciones  las reclamaciones por daños físicos es solo del 17 por ciento, informan las aseguradoras).

Resumen de la promulgación de leyes

Las jurisdicciones que tienen tipos del seguro de auto sin culpa y las fechas en que las leyes originalmente entraron en vigor se muestran a continuación. El seguro obligatorio de primera parte/responsabilidad; algunas restricciones en las demandas:

Florida, 1 de enero de 1972; temporalmente derogado a partir de octubre de 2007; el volver a promulgar a partir de enero de 2008
Hawái, 1 de septiembre de 1974
Kansas, 1 de enero de 1974
Kentucky, 1 de julio de 1975
Massachusetts, 1 de enero de 1971
Michigan, 1 de octubre de 1973
Minnesota, 1 de enero de 1975
Nueva Jersey, 1 de enero de 1973
Nueva York, 1 de febrero de 1974
Dakota del Norte, 1 de enero de 1976
Pensilvania, 1 de julio de 1990 (ley anterior aprobada el 19 de julio de 1974 y derogada en 1984)
Utah, 1 de enero de 1974
Puerto Rico, 1970

Estados que han derogado sus leyes sin culpa:

Nevada: efectiva en 1974; derogada en 1980
Pensilvania: efectiva en 1976; derogada en 1984 (reenactada en 1990)
Georgia: efectiva en 1975; derogada en 1991
Connecticut: efectiva el 1 de enero de 1973; derogada en 1993
Colorado: efectiva en abril de 1974, derogada en julio de 2003

En los estados con leyes sin culpa débiles (el umbral monetario de Georgia era de $500) los costos tienden a aumentar más rápidamente que en los estados con un umbral verbal porque las leyes débiles proporcionan los amplios beneficios de un sistema sin culpa sin suficientes ahorros compensatorios: casi tantos casos van a los tribunales como en un sistema basado en agravio tradicional. Además, los beneficios por lesiones personales (PIP) eran bajos. La cobertura mínima proporcionaba solo $2,500 por accidente para costos médicos (aunque se podían comprar pólizas con límites más altos). La combinación de cobertura PIP obligatoria baja y un umbral monetario bajo empujó muchos casos donde las lesiones eran menores a los tribunales, aumentando los costos.

Luego, en 1993, Connecticut derogó su ley sin culpa. La ley había sido comparativamente ineficaz porque su umbral para las demandas era solo de $400. La ley de Colorado fue derogada o, más exactamente, se permitió que expirara en 2003 después de que el gobernador Bill Owens dijera que no firmaría otra extensión a menos que redujera significativamente los costos del sistema existente. Pero los legisladores no pudieron resolver una disputa sobre la extensión de la cobertura para los procedimientos médicos. Las tasas en 2002 aumentaron hasta un 20 por ciento, más del doble del promedio nacional, debido a los generosos beneficios de atención médica de la ley sin culpa y un umbral bajo para demandas.

La efectividad del seguro de auto sin culpa

Como se señaló anteriormente, las aseguradoras generalmente favorecen las leyes que proporcionan umbrales verbales en lugar de umbrales monetarios. Una de las desventajas de tener un "objetivo en dólares" para gastos médicos es que puede alentar la presentación de reclamaciones fraudulentas. Además, a menos que la ley incluya una disposición que permita ajustar el umbral para mantenerse al día con la inflación, su efectividad para frenar los litigios se erosiona gradualmente.

Hay una amplia variación en los umbrales monetarios y en otros beneficios proporcionados. Un problema en los estados con beneficios PIP más altos que el promedio es que los proveedores deshonestos de servicios profesionales han encontrado formas de abusar y engañar al sistema, aumentando el costo del seguro de automóvil. Nueva Jersey fue pionera en reformas diseñadas para frenar el uso excesivo de la atención médica en su revisión del sistema de seguro de automóvil en 1998 y desde entonces ha trabajado para establecer límites razonables en los costos de atención médica. Otros estados han modelado sus reformas en los protocolos de Nueva Jersey.

El fraude y los beneficios PIP: En varios estados sin culpa, la cobertura PIP está siendo explotada por pandillas de fraude que incluyen clínicas de dolor falsas y médicos, quiroprácticos y abogados corruptos, particularmente en estados donde los beneficios PIP son generosos.

Estos grupos criminales han creado "molinos" médicos, clínicas falsas que presentan reclamaciones médicas fraudulentas del seguro de auto. En un intento de abordar este drenaje de recursos, Nueva York modificó la regulación 68, una reforma adoptada en 2002 que acortó sustancialmente el período de tiempo para informar lesiones por accidentes automovilísticos y presentar facturas por tratamiento médico. El tiempo de notificación reducido permite a las aseguradoras revisar el plan de tratamiento antes, proporcionando así menos oportunidades para pruebas y tratamientos diagnósticos innecesarios. Sin embargo, el fraude sigue siendo un problema importante en el estado. Nueva Jersey abordó el problema del tratamiento médico innecesario creando directrices médicas de precertificación, o Care Paths, para el tratamiento de lesiones específicas que resultan de accidentes automovilísticos, principalmente lesiones de tejidos blandos.

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