Antecedentes sobre: Fraude de Seguros

El tema

El fraude de seguros es un engaño deliberado perpetrado contra o por una compañía de seguros o agente para obtener ganancias financieras. El fraude puede ser cometido en diferentes puntos por solicitantes, asegurados, reclamantes de terceros o profesionales que brindan servicios a los reclamantes. Los agentes de seguros y los empleados de la compañía también pueden cometer fraude de seguros. Los fraudes comunes incluyen "inflar" (aumentar las reclamaciones), tergiversar hechos en una solicitud de seguro, presentar reclamaciones por lesiones o daños que nunca ocurrieron y organizar accidentes.

Las personas que cometen fraude de seguros incluyen:

criminales organizados que roban grandes sumas a través de actividades comerciales fraudulentas,

profesionales y técnicos que inflan los costos de los servicios o cobran por servicios no prestados, y

personas comunes que quieren cubrir su deducible o ven la presentación de una reclamación como una oportunidad para ganar un poco de dinero.

Algunas líneas de seguros son más vulnerables al fraude que otras.

Los sectores de seguros más afectados generalmente se consideran la atención médica, la compensación de trabajadores y el automóvil.

Costo del fraude de seguros

Durante décadas, las estimaciones de los costos anuales del fraude de seguros pueden haber sido demasiado bajas, careciendo de actualizaciones por inflación y otros componentes de datos esenciales. Un estudio de 2022 de The Coalition Against Insurance Fraud (CAIF) indica que el fraude de seguros puede costar a los consumidores de EE. UU. $308.6 mil millones anualmente. Esa cantidad incluye estimaciones de los costos anuales del fraude en varias áreas de responsabilidad, incluyendo Seguro de Vida ($74.7 mil millones), Propiedad y Accidentes ($45 mil millones), Compensación de Trabajadores ($34 mil millones) y Robo de Automóviles ($7.4 mil millones).

Fraude de seguros de automóviles

Las aseguradoras de automóviles pierden al menos $29 mil millones al año, según un estudio de 2017 de Verisk, debido a la fuga de primas, la "información de suscripción omitida o incorrecta que conduce a tarifas inexactas." Varios tipos de fallos de información y prácticas fraudulentas aumentan los costos, como conductores no reconocidos ($10.3 mil millones), kilometraje subestimado ($5.4 mil millones), violaciones/accidentes ($3.4 mil millones) y garaje falso para reducir las primas ($2.9 mil millones). Aunque no siempre es el resultado de acciones maliciosas o conscientes, la fuga de primas también crea problemas para los consumidores: hasta el 14 por ciento de todas las primas de automóviles personales pueden atribuirse al costo de cubrir la fuga de primas.

El seguro de automóvil sin culpa es un sistema que permite a los asegurados recuperar pérdidas financieras de su propia compañía de seguros, independientemente de quién tuvo la culpa en un accidente de vehículo. Sin embargo, en muchos estados sin culpa, proveedores médicos sin escrúpulos, abogados y otros inflan los costos asociados con reclamaciones legítimas, por ejemplo, facturando a una aseguradora por un procedimiento médico que nunca se realizó.

Fraude de salvamento

Otro fraude común en el seguro de automóviles involucra vehículos dañados por inundaciones que luego aparecen en lotes de autos usados y ventas de subastas. Algunos estados requieren "solo salvamento" en los títulos de vehículos inundados, generalmente si el daño asciende al 75 por ciento del valor del automóvil. Los vendedores sin escrúpulos pueden cambiar o clonar las placas de número de serie del fabricante y colocarlas en un vehículo inundado pero reparado. O pueden revender un automóvil con un título de solo salvamento en un estado con estándares de título más laxos. Esta práctica se llama "lavado de títulos". Las reglas estatales estandarizadas para titular vehículos son necesarias para combatir el fraude de salvamento.

En los últimos años, algunos estados en partes propensas a huracanes de los Estados Unidos han adoptado reglas que requieren las palabras "vehículo inundado" en los títulos de vehículos que han sido dañados por el agua y reconstruidos. Antes de que se pueda vender dicho vehículo, el comprador debe ser notificado por escrito del daño por inundación pasado del vehículo. Sin embargo, si un estado en la región no tiene leyes tan estrictas, puede convertirse en un vertedero para vehículos inundados no declarados.

Después de la temporada de huracanes de 2005, la Oficina Nacional de Delitos de Seguros (NICB) creó una base de datos que almacena números de identificación de vehículos (VIN) y números de identificación de cascos de botes (HIN) de vehículos y botes inundados. Esta información está disponible para las fuerzas del orden, oficinas estatales de fraude, aseguradores y departamentos de vehículos motorizados estatales. El público en general puede acceder a VINCheck®, un servicio de búsqueda en línea, para determinar si un vehículo puede haber sido reportado como "salvamento".

Otro intento de resolver el problema del lavado de títulos es el Sistema Nacional de Información de Títulos de Vehículos Motorizados (NMVTIS), una base de datos que requiere que los operadores de desguaces y salvamentos y las compañías de seguros presenten informes mensuales sobre vehículos declarados pérdidas totales. El programa opera bajo los auspicios del Departamento de Justicia de los EE. UU. y es administrado por la Asociación Americana de Administradores de Vehículos Motorizados. Para 2019, este sistema incluía información sobre el 99 por ciento de la población de vehículos de EE. UU. (según datos de la Administración Federal de Carreteras de 2019), y 49 estados estaban reportando datos al sistema.

Otra forma de fraude de salvamento puede involucrar piezas falsificadas, como airbags. Los observadores de la industria dicen que se producen airbags falsificados para casi todos los modelos de vehículos. Los talleres de reparación de carrocerías sin escrúpulos utilizan estos airbags menos costosos y obtienen el reembolso de las compañías de seguros por airbags legítimos.

Fraude en el cuidado de la salud

Aunque el seguro de salud generalmente está fuera del ámbito del seguro de propiedad/accidentes, el fraude en el cuidado de la salud afecta a todos los tipos de cobertura de seguro de propiedad/accidentes que incluyen un componente de atención médica, como pagos médicos para víctimas de accidentes automovilísticos o trabajadores lesionados en el lugar de trabajo.

El fraude y el abuso ocurren en muchos puntos del sistema de atención médica. Se ha citado a médicos, hospitales, hogares de ancianos, instalaciones de diagnóstico, proveedores de equipos médicos y abogados en estafas para defraudar el sistema. La Asociación Nacional contra el Fraude en el Cuidado de la Salud (NHCAA) estima que las pérdidas financieras debido al fraude en el cuidado de la salud son de $68 mil millones, o tan altas como $300 mil millones.

Según el FBI, los tipos comunes de fraude en el cuidado de la salud incluyen:

• Proveedores que facturan por servicios no prestados;
• Servicios y artículos médicos con códigos incorrectos (el proveedor presenta una factura utilizando un código que produce un pago más alto que el servicio o artículo que realmente se prestó);
• Presentación de reclamaciones duplicadas;
• Desagregación (facturación de manera fragmentada por pruebas o procedimientos que deben facturarse juntos a un costo reducido);
• Realización de servicios excesivos o innecesarios y potencialmente ofrecer sobornos; y
• Abuso y reventa de narcóticos legales y otros medicamentos recetados.

El robo de identidad médica, también en la lista del FBI, ocurre cuando los delincuentes roban los nombres, números de seguro de salud y otros datos personales de las víctimas, o cuando alguien permite que otra persona use su identidad y seguro para recibir tratamiento. En última instancia, estas actividades defraudan a los aseguradores al presentar reclamaciones falsas. Para combatir el problema, algunas instalaciones médicas han limitado el acceso de los empleados a los datos y requieren identificaciones con foto para las personas que buscan tratamiento.

La Ley de Cuidado de Salud Asequible de 2010 incluyó esfuerzos para combatir el fraude, como permitir que el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (HHS) excluya a los proveedores que mienten en sus solicitudes de inscribirse en Medicare y Medicaid. En el mismo año, los legisladores federales promulgaron la Ley de Eliminación y Recuperación de Pagos Incorrectos, que requiere que las agencias realicen auditorías de recuperación para programas cada tres años y desarrollen planes de acción correctiva para prevenir futuros fraudes y desperdicios.

Otros esfuerzos a nivel federal contra el fraude en el cuidado de la salud incluyen:

• Implementar un sistema de selección automatizada de proveedores para revisar las solicitudes de inscripción;
• Permitir que el HHS imponga una moratoria temporal a los proveedores o proveedores recién inscritos, según sea necesario, para combatir el fraude;
• Autorizar a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, en conjunto con la Oficina del Inspector General, a suspender los pagos a proveedores o proveedores durante la investigación de una acusación creíble de fraude; y
• Asegurar que los proveedores y proveedores encontrados culpables de fraude en uno de los sistemas de los Centros, como Medicare, no puedan tener privilegios de servicio en otra área, como Medicaid, o dentro de programas estatales.

Además, en 2012, el HHS y el Departamento de Justicia formaron la Asociación Nacional de Prevención del Fraude para combatir el fraude en el cuidado de la salud. El grupo también incluye a grupos privados y públicos como compañías de seguros de salud, organizaciones y agencias, como la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros, la Oficina Nacional de Delitos de Seguros y la Asociación Nacional contra el Fraude en el Cuidado de la Salud. Esta coalición comparte información sobre reclamaciones de Medicare, Medicaid y seguros privados.

Fraude en la compensación de trabajadores

Los empleadores que tergiversan su nómina o el tipo de trabajo realizado por sus trabajadores para pagar primas más bajas están cometiendo fraude en la compensación de trabajadores. Algunos empleadores también solicitan cobertura bajo diferentes nombres para frustrar los intentos de recuperar el dinero adeudado en pólizas anteriores o para evitar la detección de su historial de reclamaciones deficiente.

El fraude en la compensación de trabajadores por parte de los proveedores de atención médica puede incluir la codificación incorrecta o la facturación por procedimientos que nunca se realizaron. Ejemplos de fraude por parte de los reclamantes incluyen el uso excesivo de la atención médica para seguir recibiendo beneficios de ingresos perdidos (indemnización), exageración de síntomas, trabajar mientras supuestamente está discapacitado y no informar ingresos, reclamar una lesión relacionada con el trabajo que nunca ocurrió o reclamar una lesión no relacionada con el trabajo como una lesión relacionada con el trabajo.

Fraude de propiedad relacionado con catástrofes

Cuando ocurren desastres, algunas personas o grupos ven una oportunidad para presentar reclamaciones que son exageradas o falsas. Algunos reclamantes incluso pueden dañar intencionalmente la propiedad después de un desastre para recibir un pago mayor. Otro ejemplo de fraude oportunista después de catástrofes naturales es el fraude de contratistas. Un puñado de estados ha intentado proteger a los propietarios de viviendas del fraude de contratistas promulgando leyes que proporcionan avisos y derechos de terminación de contratos y prohíben la rebaja u otra compensación para inducir a los propietarios a firmar contratos.

Cómo combaten el fraude las aseguradoras

Las opciones legales de una compañía de seguros que sospecha fraude son limitadas. Un asegurador puede informar a las agencias de aplicación de la ley sobre reclamaciones sospechosas, retener el pago y recopilar pruebas para su uso en el tribunal. El éxito de la lucha contra el fraude de seguros, por lo tanto, depende de dos elementos:

• El nivel de prioridad asignado por los legisladores, reguladores, agencias de aplicación de la ley y la sociedad
• Los recursos dedicados por la propia industria de seguros

Sin embargo, una ley federal, la Ley de Organizaciones Corruptas e Influenciadas por el Crimen Organizado (RICO), permite a los aseguradores presentar demandas civiles, que tienen requisitos de prueba menos estrictos que los procedimientos penales. Esta ley también permite daños triples. Desde finales de la década de 1990, algunos de los mayores aseguradores del país, especialmente los aseguradores de automóviles, han estado presentando y ganando demandas relacionadas con el fraude de seguros contra individuos y anillos organizados.

La mayoría de los aseguradores han establecido unidades especiales de investigación (SIU) para ayudar a identificar e investigar reclamaciones sospechosas. Estas unidades incluyen pequeños equipos que capacitan principalmente a los representantes de reclamaciones para tratar con actividades fraudulentas rutinarias y equipos de investigadores capacitados, incluidos ex oficiales de la ley, abogados, contadores y expertos en reclamaciones. Los casos más complejos, como operaciones criminales a gran escala o individuos que organizan repetidamente accidentes, pueden ser entregados a la NICB, que se especializa en preparar casos de fraude para juicio y sirve como enlace entre la industria de seguros y las agencias de aplicación de la ley.

En los últimos años, el aumento de catástrofes meteorológicas de mil millones de dólares y la propensión de los reclamantes a cometer fraude oportunista han llevado a algunos aseguradores a recurrir a meteorólogos forenses. Estos expertos pueden verificar con precisión las condiciones meteorológicas para una ubicación y hora exactas, lo que permite a los ajustadores de reclamaciones validar reclamaciones y determinar si más de un tipo de elemento meteorológico es responsable del daño. Dado que utilizan registros meteorológicos certificables, sus hallazgos son admisibles en el tribunal.

Después del huracán Katrina en 2005, se creó el Centro Nacional de Fraude por Desastres (NCDF) para combatir el fraude relacionado con desastres naturales y provocados por el hombre. Además del fraude de seguros, el NCDF se dirige a estafas de caridad, robo de identidad y fraude de contratos y adquisiciones.

Las aseguradoras han creado una academia nacional de fraude. Una iniciativa conjunta de la Asociación Americana de Seguros de Propiedad y Accidentes (APCIA), el FBI, la NICB y la Asociación Internacional de Unidades de Investigación Especial, esta academia está diseñada para combatir el fraude en reclamaciones de seguros mediante la educación y capacitación de investigadores de fraude. Esta empresa también ofrece clases en línea bajo la dirección de la NICB.

Uso de tecnología para combatir el fraude

Uno de los medios más efectivos para combatir el fraude es adoptar tecnologías de datos que reduzcan el tiempo necesario para reconocer el fraude. Los avances en la tecnología analítica son cruciales en la lucha contra el fraude para mantenerse al día con los anillos sofisticados que constantemente desarrollan nuevas estafas. En busca de refinamiento, los aseguradores están combinando herramientas para mejorar sus programas de detección de fraude.

Los enfoques tradicionales, como el uso de banderas rojas automatizadas y reglas comerciales, se han complementado con modelos predictivos y análisis de vínculos, que examinan las relaciones entre elementos como personas, lugares y eventos. La inteligencia artificial puede ser utilizada, entre otras herramientas, para descubrir fraudes antes de un pago. Estas estrategias más nuevas se emplean cuando se presentan inicialmente las reclamaciones. Las reclamaciones sospechosas se marcan para una revisión adicional, mientras que aquellas sin elementos cuestionables aparentes se procesan normalmente.

Los programas de escaneo de reclamaciones de seguros se han mejorado consolidando bases de datos de reclamaciones de la industria, como ClaimSearch® de ISO, la base de datos más grande del mundo de información de reclamaciones. Los sistemas que identifican anomalías en una base de datos pueden desarrollar algoritmos que automáticamente permiten a los aseguradores detener los pagos de reclamaciones.

En 2019, la Coalición contra el Fraude de Seguros y el Instituto SAS publicaron un informe titulado, Estado de la Tecnología de Fraude de Seguros. El estudio se basó en una encuesta en línea de 84 aseguradores, en su mayoría de propiedad/accidentes, realizada a finales de 2018. Casi tres cuartas partes de los participantes de la encuesta dijeron que el fraude aumentó significativamente o ligeramente en los últimos tres años, un aumento de 11 puntos desde 2014. Ningún asegurador ha dicho que el fraude ha disminuido significativamente en los últimos seis años.

Aproximadamente el 40 por ciento de los aseguradores encuestados dijeron que sus presupuestos de tecnología para 2019 serán mayores, con el modelado predictivo y el análisis de vínculos o redes sociales como los dos tipos de programas más probables considerados para inversión. Aproximadamente el 90 por ciento de los encuestados dijeron que utilizan tecnología principalmente para detectar fraudes en reclamaciones, un aumento significativo desde 2016, y aproximadamente la mitad dijeron que la utilizan para combatir el fraude en la suscripción, frente al 27 por ciento en 2016. El principal desafío para los aseguradores son los recursos limitados de TI, que afecta a aproximadamente tres cuartas partes de los aseguradores, aproximadamente lo mismo que en 2016. Este obstáculo es seguido por problemas en la integración de datos, con el 76 por ciento informando el problema, frente al 64 por ciento en 2016.

Legislación estatal contra el fraude

El fraude de seguros recibió poca atención hasta la década de 1980, cuando el aumento del costo de los seguros y la creciente participación de anillos de crimen organizado en el fraude impulsaron los esfuerzos para aprobar leyes más estrictas contra el fraude. La industria y otras partes interesadas han alentado a todos los estados a promulgar estas leyes en cierta medida, particularmente porque puede ser más fácil procesar casos de fraude de seguros en estados con códigos penales que:

• Especifican el fraude como un crimen
• Definen el fraude
• Especifican las penas

Para 2016, todos los estados y el Distrito de Columbia habían promulgado leyes que clasifican el fraude como un crimen, al menos para algunas líneas de seguros, y han instituido inmunidad para informar sobre el fraude de seguros. La mayoría de los estados y el Distrito de Columbia han establecido oficinas o unidades de fraude (aunque algunas tienen poderes limitados, y algunos estados tienen más de una oficina para abordar el fraude en diferentes líneas de seguros). Casi dos docenas de estados y el Distrito de Columbia requieren que los aseguradores creen e implementen programas para reducir el fraude de seguros.

Para llevar con éxito un caso de fraude a juicio, los aseguradores deben poder proporcionar información a los fiscales sobre individuos sospechosos de fraude. Las leyes de inmunidad, que permiten a las compañías de seguros informar información sin temor a enjuiciamiento penal o civil, ahora existen en todos los estados. Sin embargo, algunas de estas leyes no cubren específicamente el fraude de seguros, y algunas no permiten la presentación de toda la información relevante a las agencias de aplicación de la ley o departamentos de seguros estatales. Muchas de estas leyes están limitadas de otras maneras, como restringir la protección solo contra demandas por difamación o violar actos de prácticas de reclamaciones injustas en el fraude de seguros de automóviles. Algunos expertos creen que las leyes de inmunidad deberían expandirse para incluir intercambios de buena fe de cierta información relacionada con reclamaciones entre compañías de seguros.